• گروه علمی آزمایشگاه نیلو

 تستهای بررسی عملکرد غده تیروئید

مقدمه

این غده جزء بزرگترین غدد اندوکرین بوده و از دو لوب تشکیل شده‌است.

 وزن تیروئید حدود بیست و پنج گرم و اندازه آن در مردان بزرگتر است.

 اندازه تیروئید در زنان، در دوران قاعدگی و حاملگی افزایش می‌یابد. 

تیروئید در قسمت مرکزی دارای ایسموس (تنگه) است که سبب اتصال دو لوب تیروئیدی به یکدیگر می‌شود. 

ممکن است گاهی لوب سومی هم به شکل هرمی از ایسموس یا دو لوب اصلی دیگر بیرون بزند. 

در بعضی موارد توده‌های کوچکی از جنس بافت تیرویید در اطراف غده مشاهده می‌شود که به غده اصلی اتصالی ندارند و با نام غدد اکسسوری (فرعی) تیروئیدی شناخته می‌شوند.

واحدهای تشکیل دهنده غده تیروئید آسینوس یا فولیکول است و در قسمت مرکزی آن پروتئین‌های کلوئیدی قرار دارد که خود به عنوان انبار ذخیره هورمون تیروئید استفاده می‌شود. 

چهار عملکرد اصلی تیروئید عبارت است از:

جذب و انتقال ید
ساخت و ترشح تیروگلوبین
اتصال ید به تیروگلوبین به منظور ساخت هورمون‌های تیروئیدی
ترشح هورمون تیروئید به دستگاه گردش خون

نقش اصلی این هورمونها هم کنترل سرعت انجام واکنشهای شیمیایی داخل سلولی در کل بدن می باشد.

تیروئید تعداد زیادی از فعالیت­ های مختلف بدن (از جمله متابولیسم و رشد) را از طریق ترشح این سه هورمون کنترل می ­کند.


تنظیم غده تیروئید

هورمون محرکه تیروئید یا TSH که به وسیله سلول‌های هیپوفیز قدامی ترشح می‌شود، در کنترل عملکرد تیروئید نقش محوری داشته و مفیدترین نشانگر فیزیولوژیک فعالیت هورمون تیروئید است. 

عامل اصلی تعیین نقطه تنظیم در محور تیروئید هورمون TSH است. 

ترشح این هورمون به وسیله هورمون آزادکننده تیروتروپین یا TRH تنظیم می‌شود. 

هورمون TRH عمده‌ترین محرک سنتز و ترشح TSH است. 

تقریباً ۱۵ دقیقه پس از تجویز TRH میزان ترشح TSH به حداکثر خود می‌رسد. 

کاهش سطح هورمون‌های تیروئید سبب افزایش تولید پایه TSH و تشدید اثر تحریکی TRH بر TSH می‌شود. 

افزایش سطح هورمون‌های تیروئید نیز به سرعت و به صورت مستقیم TSH را مهار کرده و همچنین اثر تحریکی TRH بر TSH را مهار می‌کنند.

این نشان می‌دهد که هورمون‌های تیروئید عامل اصلی تنظیم کننده تولید TSH هستند. 

نظیر سایر هورمون‌های هیپوفیزی، TSH به صورت ضربانی ترشح می‌شود و میزان ترشح آن در ساعات مختلف شبانه‌روز متفاوت است. حداکثر میزان ترشح این هورمون در هنگام شب رخ می‌دهد.

اختلالات هورمونی غده تیروئید تأثیر مستقیمی در بروز ناباروری دارد بنابراین بررسی علل این اختلالات در ابتدای درمان ناباروری ضروری و با اهمیت است.

 به نظر پزشکان اختلالات تیروئید از شایع‌ترین اختلالات غدد به ویژه در زنان به دو صورت آشکار و پنهان است. 

حدود یک تا دو درصد علل و مشکلات باروری و کم شدن قدرت باروری زنان مربوط به مشکلات غدد از جمله غده تیروئید است. 

اختلالات غده تیروئید در مردان نیز در سنین بلوغ سبب کوتاهی قد یا تأخیر بلوغ و در جوانی سبب ناتوانی‌های جنسی می‌شود اما به‌طور کلی شیوع آن در مردان بسیار کمتر از زنان است.


سنتز هورمون تیروئید

هورمون‌های تیروئید از تیروگلوبولین که یک گلیکوپروتئین بزرگ یددار است مشتق می‌شوند. 

جذب ید اولین مرحله اساسی در سنتز هورمون تیروئید است. یدی که از راه غذا وارد بدن می‌شود به پروتئین‌های سرم و به ویژه آلبومین متصل می‌گردد.

یدی که به پروتئین‌ها متصل نشده باشد از طریق ادرار دفع می‌شود. 

تنظیم مکانیسم انتقال ید بسیار دقیق است و این امر امکان تطابق با مقادیر متفاوت ید رژیم غذایی را فراهم می‌کند. 

کاهش ید رژیم غذایی سبب افزایش جذب آن می‌شود. 

در مناطقی که کمبود نسبی ید وجود دارد، شیوع گواتر افزایش می‌یابد.


نحوه سنتز T۳ و T4

ید به واسطه آنزیم تیروئید پروکسیداز به تیروگلوبین متصل شده و سبب تشکیل مونویدوتیروزین می‌گرد. 

با اتصال یک واحد ید دیگر، دی‌یدوتیروزین تشکیل می‌شود و در نهایت با اتصال دو مولکول دی یدوتیروزین (به واسطه آنزیم تیروئید پراکسیداز) T۴ تشکیل می‌شود.

هورمون T۳ نیز از اتصال یک مونویدوتیروزین به یک دی‌یدوتیروزین سنتز می‌شود.


کلسی‌تونین

برخی از سلول‌های تیرویید به نام سلول‌های سی، هورمون کلسی‌تونین ترشح می‌کنند که غلظت خونی کلسیم را کاهش می‌دهد. 

کلسی‌تونین موجب افزایش رسوب کلسیم در بافت استخوانی می‌گردد، البته تأثیر این هورمون بر متابولیسم کلسیم بدن خیلی زیاد نیست.


علایم بالینی اختلالات تیروئیدی

1- کم‌کاری تیروئید

خستگی زودرس
خواب آلودگی
کمبود انرژی
افزایش وزن
ریزش و شکنندگی مو
یبوست
باد کردن گلو

.

2- پرکاری تیروئید

خستگی
اختلال در خواب
کاهش وزن
عرق کردن زیاد
تعادلات منفی کلسیم
افزایش خطر پوکی استخوان

.

3- توده‌های تیروئید

توده‌های تیروئید در موارد بسیاری بدون علامت هستند و تنها پزشک متخصص قادر به تشخیص است. 

برخی از نشانگان آن به قرار زیر است:

احساس برجستگی در گلو
تغییر صدا
مشکلات تنفسی
گواتر
اختلال در بلع
در موارد بسیار کم درد در ناحیه گلو

آزمایش های زیر جهت بررسی عملکرد غده تیروئید ، تشخیص اختلالات تیروئید و پایش روند درمان استفاده می شود:

• TSH
• T4
• T3
• Free T3
• Free T4
• T3RU (T3 resin uptake)
• Thyroglobulin
• Thyroglobulin-Ab (Tg-AB)
• Thyroid-stimulating immunoglobulins (TSI)
• Anti TPO antibody (Thyroperoxidase)



آزمایش (Thyroid-stimulating hormone) TSH :

هورمون TSH و یا هورمون تحریک کننده تیروئید یا تیروتروپین ،توسط غده هیپوفیز ترشح می شود و مسئول تنظیم میزان هورمون ها ی تیروئیدی، سنتز و انتشار آن به داخل بدن می باشد. 

این هورمون با تحریک غده تیروئید سبب تولید و انتشار هورمون های T4 و T3 می شود.

ریتم شبانه روزی مقدار تولید این هورمون را تحت تاثیر قرار می دهد به طوری که حدود دو تا چهار صبح به بالاترین مقدار و چهار تا هشت عصر به کمترین مقدار خود می رسد.

بطوریکه تا 50% می توانید بین سطوح این هورمون در صبح ها با نمونه عصرها تفاوت ایجاد شود.

انواع بیماریهای تیروئید، بسته به اینکه منشاء افزایش و یا کاهش هورمونهای تیروئید کجا باشد به انواع اولیه ، ثانویه و ثالثیه تقسیم بندی می شود:

اولیه: در نوع اولیه مشکل مربوط به خود تیروئید (تولید کننده T3 , T4) است،

ثانویه: مشکل مربوط به هیپوفیز (تولید کننده TSH) بوده

ثالثیه: مشکل در هیپوتالاموس (تولید کننده TRH) می باشد.

 تست انتخابی در غربالگری هیپوتیروئیدی نوزادان TSH می باشد.

مقادیر بالاتر از رنج نرمال TSH نشانه ای از کم کاری غده تیروئید می باشد و در این حالت مقادیر ناکافی از هورمون های تیروئیدی (T4 و T3) تولید می شود.

مقادیر پایین تر از رنج نرمال TSH نشانه ای از پر کاری غده تیروئید می باشد و در این حالت غده تیروئید، بیش ازحد T4 و T3 یا هردوی این هورمون ها را ترشح می کند.

اگر میزان هورمون TSH بیش از حد نرمال و مقدار تولید T4 کاهش یافته باشد نشان دهنده کم کاری تیروئیدی است. 

در حالیکه TSH پایین تر از حد نرمال و T4 بالا نشان دهنده پرکاری تیروئید می باشد.


علل افزایش سطح هورمون TSH:

• کم کاری تیروئیدی اولیه
• تیروئیدیت هاشیموتو 
یکی از انواع کم‌کاری تیروئید که ناشی از حمله سیستم ایمنی بدن به این غده است و در زنان هفت برابر مردان شیوع دارد. 

هنوز علت دقیقی برای توجیه ابتلا به هاشیموتو یافت نشده است به طوری که برخی پزشکان معتقدند که یک ویروس یا باکتری باعث ابتلای فرد به این بیماری می‌شود و برخی دیگر عوامل ژنتیکی را مسبب ابتلا به این بیماری می‌دانند. 

افزایش سطح پادتن‌های ضد پراکسیداز تیروئید (Anti - TPO) یا تیروگلوبولین (Anti Thyroglobulin) در سرم نشان‌دهنده‌ی وجود تیروئیدیت هاشیموتو است زیرا موجب تخریب تدریجی فولیکول‌های غده‌ی تیروئید می‌شوند.

• برداشتن غده تیروئید از طریق جراحی (تیروییدکتومی)
• انواعی از تومورها
• کمبود ید در رژیم غذایی
• مصرف بعضی از داروها مانند آمیودارون، لیتیوم، مورفین، فنوتیازین، داروهای ضد تیروئید، متی مازول ، هالوپریدین و متوکلوپرامید و …
• بارداری

علل کاهش سطح هورمون TSH:

• پرکاری تیروئیدی اولیه
• کم کاری تیروئیدی ثانویه
• بیماری گریوز
گریوز یا بیماری بازدو (Graves-Basedow disease) نوعی بیماری خودایمنی است که بر روی تیروئید اثر می گذارد و معمولاً همراه با اگزوفتالمی (بیرون زدن چشم از حدقه) است. 

گریوز به صورت هیپرپلازی سلول‌های تیروئیدی تظاهر پیدا می‌کند و در اثر تقلیدی آنتی بادی IgG بر روی گیرنده هورمون محرک تیروئید (TSH) و تحت عنوان Anti- TSH Receptor Ab شناخته می شود و فرایند آپپتوزیس در تیروسیت‌ها ایجاد می‌شود.

 پرکاری تیروئید در بیماری گریوز ناشی از اثر مهاری بر روی TSH است که آنتی‌بادی TSI را فعال می‌کند. در حالیکه TSH کاهش می یابد.

• بیماری پلامر یا گواتر سمی (TNG)
بزرگ شدن غده‌ی تیروئید، به هر شکلی که باشد، گواتر نامیده می‌شود.  گواتر ممکن است بر اثر بزرگ شدن کل غده‌ی تیروئید باشد که به آن “گواتر ساده” گفته می‌شود. همچنین ممکن است تنها قسمتی از گواتر بزرگ شود که به آن “گواتر ندولار” یا “کیستیک” گفته می‌شود.

گواتر مولتی ندولر سمی یا بیماری پلامر: در این حالت بر اثر پرکاری غدد تیروئید، ندول‌های سمی در تیروئید تشکیل می‌شوند.

• حضور ندول یا کیست در غده تیروئید
• مصرف بیش از حد ید
وجود مقادیر بسیار زیاد ید در بدن می تواند باعث فعالیت بیش ­ا زحد تیروئید شود. معمولا این وضعیت در نتیجه ­مصرف مداوم داروهای حاوی ید رخ می ­دهد. این داروها شامل برخی از شربت­ های سرفه و همچنین آمیودارون می ­شود که برای درمان آریتمی قلبی به کار می­ رود.

• التهاب تیروئید(تیروئیدیت) 
• انواعی از تومورها
• مصرف بعضی از داروها مانند کاربامازپین ،لوودوپا ،آسپیرین،هپارین ،استروییدها ، دوپامین و ...

آزمایش T4 و یا Thyroxine

هورمون تیروکسین، تترا یدوتیرونین یا Total T4 به طور مستقیم به وسیله غده تیروئید تولید می شود. 

این هورمون در تنظیم عملکرد های مختلف بدن مانند رشد و متابولیسم نقش دارد. 

اگر مقدار آن بالاتر از رنج نرمال باشد نشان دهنده ی پرکاری تیروئید و درصورتیکه پایین تر از رنج نرمال باشد نشان دهنده کم کاری تیروئید خواهد بود.

علل افزایش سطح هورمون من T4:

• پرکاری تیروئید
• بیماری پلامر
• بیماری گریوز
• تیروئیدیت یا گواتر مولتی نودولار
• بیماری تروفوبلاستیک
• هپاتیت
• مصرف بیش از حد ید
• هایپرپروتئنمی مادرزادی
• شرایط بالینی که باعث افزایش Thyroxine-binding Globulin (TBG) یا پروتئین متصل شونده به تیروکسین (T4) شود ( همانند بارداری)،
• بیماری حاد کبدی
• لنفوم
• پرکاری تیروئید اگزوژن
• مصرف بعضی از داروها مانند متادون ، آمفتامین ، کلوفیبرات، استروژن ها و قرص های ضدبارداری و….

علل کاهش سطح هورمون T4:

• کم کاری تیروئید
• کاهش پروتئین های خون (هایپو‌پروتئینمیا) و سوتغذیه
• کاهش TBG
• بیماری کوشینگ
• کمبود ید در بدن
• سیروز کبدی
• برخی از تومورها
• نارسایی هیپوتالاموس، هیپوفیز، کلیه
• برداشت غده تیروئید
• مصرف بعضی از داروها مانند لیتیوم ، استروئیدهای آنابولیک، باربیتورات ها، فورمازوید ، فنی توئین، پروپرانولول، اندروژن ها و…….

آزمایش T3  و یا Triiodothyronine

هورمون تری یدوتیرونین یا T3 به طور مستقیم به وسیله غده تیروئید تولید می شود. 

معمولا هدف از سنجش این هورمون تشخیص پرکاری تیروئیدی، پایش درمان آن و تشخیص مسمومیت T3 (T3 تیروتوکسیکوز و یا افزایش بیش از حد هورمون T3) می باشد.

در بیمارانی که مقدار T4 طبیعی و TSH پایین است، افزایش T3 می تواند نشان دهنده پرکاری تیروئید باشد.

علل افزایش سطح هورمون T3:

• پر کاری تیروئید اولیه
• بیماری گریوز
• تیروئیدیت حاد
• افزایش TBG
• فلج دوره ای تیروتوکسیک
• گواتر گره‌ای سمی
• بارداری
• هپاتیت
• مصرف بعضی از داروها مانند استروژن ها ، متادون و هروئین و….

علل کاهش سطح هورمون T3:

• کم کاری تیروئید
• نارسایی هیپوفیز و هیپوتالاموس
• کاهش پروتئین های خون (هایپو‌پروتئینمیا) و سوتغذیه
• بیماری‌های کبدی
• بیماری‌ کوشینگ
• برخی از تومورها
• مصرف بعضی از داروها مانند دگزامتازون ، فنی توئین ،سالیسیلات ها و….


آزمایش Free T4

هورمون T4 یا تیروکسین موجود در گردش خون عمدتا متصل به پروتئین های پلاسما مانند TBG هستند. 

کمتر از 0.3% از کل این هورمون به صورت آزاد (Free T4, FT4) وجود دارد که از لحاظ بیولوژیکی فعال بوده و به پروتئین محدود نمی شود.

اندازه گیری مقدار فعال این هورمون به منظور بررسي عملكرد تيروئيد در مبتلايان به اختلالاتی که سطح پروتئين های خون را تغییر می دهند و همچنین تشخیص عملکرد صحیح غده تیروئید و پایش درمان بسیار مهم می باشد.

در صورتیکه میزان آن بالاتر از رنج نرمال باشد نشانه پر کاری تیروئید و مقادیر پائین تر از رنج نرمال نشان دهنده کم کاری تیروئید می باشد.

علل افزایش سطح هورمون FT4:

• هایپرتیروئیدی اولیه (گریوز، پلاگر، آدنوم سمی تیروئید)
• تیروئیدیت تحت حاد

تورم دردناک غده تیروئید است که توسط عفونت ویروسی مانند اوریون یا آنفولانزا ایجاد می شود. این بیماری بیشتر در زنان 20 تا 50 ساله دیده می شود.

معمولاً باعث ایجاد تب و درد در گردن، فک یا گوش می شود. غده تیروئید همچنین می تواند هورمون تیروئیدی زیادی را وارد جریان خون (تیروتوکسیکوز) کند.

 
• هایپرتیروئیدی کاذب
• استروما اواری (وجود بافت نابجای تیروئید در تخمدان یا هر در ارگان یا اندام دیگر بدن)

علل کاهش سطح هورمون FT4:

• هایپوتیروئیدی (کرتینیسم، برداشت تیروئید با عمل جراحی، ميكزدم)
• نارسایی هیپوفیز، هیپوتالاموس و کلیه
• کمبود ید
• بیماری کوشینگ
• سیروز کبدی
• جراحی
• سرطان پستان پیشرفته

آزمایش Free T3

هورمون T3 آزاد (Free T3, FT3) فرم فعال هورمون تری یدوتیرونین است وکمتر از 0.3% از کل این هورمون را تشکیل می دهد. 

این تست بیشتر در تأیید پرکاری تیروئیدی همراه با تستهای  Total T3، T4, TSH بکار می رود.

 میزان T3 توتال و آزاد در پرکاری تیروئید افزایش می یابد.

علل افزایش سطح هورمون FT3:

• هایپرتیروئیدی
• تیروتوکسیکوز یا T3 توکسیکوز
• سندروم مقاوم هورمون تیروئید

علل کاهش سطح هورمون FT3:
• هایپوتیروئیدیسم اولیه و ثانویه
• سه ماه سوم بارداری

آزمایش T3 Resin Uptake (Resin Uptake Ratio)

تست T3 resin uptake یا T3RU، به منظور اندازه گیری غیر مستقیم ظرفیت اتصالی هورمون تیروئیدی موجود در سرم استفاده می شود. 

مقادیر T3RU و T4 برای محاسبه اندکس T4 آزاد یا FT4I (Free T4 index) به کار می روند که برای اندازه گیری غیر مستقیم پروتئین اتصالی به تیروکسین و تخمین تیروکسین آزاد به کار می رود. 

برخی از شرایط فیزیولوژیک که سطوح پروتئین متصل به تیروئید (TBG) را تغییر می دهد و یا بسیاری از داروها که بر سر اتصال به جایگاه های پروتئین اتصالی با T4 و T3 رقابت می کنند ،می توانند باعث غیر طبیعی شدن T3 Uptakeو FTI شود.

علل افزایش سطح T3RU:

• هایپرتیروئیدی
• دیس آلبومینمی فامیلی
• در صورت وجود مشکلات کلیوی ،عدم جذب پروتئین به میزان کافی، سندروم نفروتیک و میزان بالای اوره در پلاسما (اورمی)
• سوء تغذیه پروتئین
• بیماری کوشینگ
• بیماری های کبدی مزمن و یا سرطان پیشرفته کبد
• درمان با فنی توئین و یا هپارین
• مصرف زیاد سالسیلات¬ها و آنتی بیوتیک¬ها

علل کاهش سطح T3RU:

• هایپوتیروئیدی
• هایپر پروتئینمی مادرزادی
• سطوح بالای استروژن
• بارداری ها
• چاقی
• هپاتیت حاد

آزمایش تیروگلوبین (Thyroglobulin):

تیروگلوبولین (TG) یک گلیکوپروتئینی ترشحی از بافت اپی تلیوم تیروئید است که شکل پیش ساز یا ذخیره ای هورمون های T3 و T4 می‏باشد.

تیروگلوبولین بوسیله سلول های طبیعی تیروئید و یا سلول های سرطانی پاپیلری و فولیکولار تیروئید ساخته می شود.

افزايش تيروگلوبولين سرم به معني اختلال درعملکرد غده تيروئيد می باشد و مقدار این هورمون تحت تاثیر چند عامل می باشد که عبارتند از:

• ميزان تحريک گيرنده TSH توسط هورمن های TSH يا ( هورمون گنادوتروپین کوریونی)BHCG و يا آنتي بادي ضد تيروئيد.
• حجم توده بافت تيروئيد
• مقدار آسيب تيروئيد
اندازه گیری تیروگلوبولین در موارد زیر دارای اهمیت است:
• بعنوان یک تومور مارکر در در کارسینوم آناپلاستیک یا مدولاری یا لنفوم تیروئید
• براي پيگيري و ارزیابی درمان سرطان تيروئيد
• برای پیگیری عود تومور
• در پرکاری تیروئید و یا غده تیروئید بزرگ شده
• بررسی و ردیابی تیروتوکسیکوز ناشی از مصرف دارو
• بسیاری از بیماری¬های دیگر از جمله گریوز، تیروئیدیت و گواتر ندولر

علل افزایش سطح TG:

• تیروئیدیت هاشیموتو
• جراحی یا رادیاسیون تیروئید
• سرطان های تمایز یافته تیروئید
• بیماری گریوز
• تیروتوکسیکوز
• گواتر ندولر

علل کاهش سطح TG:

• تجویز هورمون های تیروئیدی
• آتیروز مادرزادی (عدم تکامل تیروئید)